烟草与风湿病

吸烟有害健康。它可以导致各个系统的疾病。比如呼吸系统的肺癌、慢性阻塞性肺疾病、哮喘（孕妇及幼年时暴露）；心血管系统的心肌梗死、脑卒中；泌尿生殖系的慢性肾脏病、阳痿等……当然，吸烟也可以引发风湿病。

一，类风湿关节炎

吸烟是目前已知最强的导致类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)的环境因素。每天吸烟的支数越多、持续吸烟的时间越长，则罹患RA的风险越高。停止吸烟后，罹患RA的风险会随时间推移而逐渐减少。有研究证实，停止吸烟10年后，曾经的吸烟者的RA患病风险才跟不吸烟者相近。

对RA病的历史学研究揭示了很多有趣的事情。RA在欧洲、北非是一个相对较晚出现的疾病。因为考古研究证实，欧洲、北非在几千年前就有了强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)、骨关节炎（osteoarthritis, OA）。但却没有在同时期找到RA的证据。欧洲清晰描述描述RA症状特征的时间要到17世纪。所以，一直以来有一种说法：随着开拓新航线而发现美洲大陆，于是RA被从新大陆转播到欧洲。

很显然，新发现美洲大陆还不足以让美洲人的基因广泛播撒到欧洲、北非。因此，欧洲人、亚洲人肯定本身就有RA的易感基因。导致RA新出现的只能是环境因素，比如病毒、细菌，乃至烟草。烟草原种植于美洲，是欧洲人发现美洲后才传播到世界各地。也就是说，因为烟草的传播而让RA传播到世界各地。

图1，发现新大陆的同时也把烟草、病毒、细菌和疾病传播过来

烟草是如何诱发RA的呢？

肽酰基精氨酸脱亚氨酶(peptidyl arginine deiminase, PADI)可以让蛋白质的肽链瓜氨酸化（Citrullination）。而瓜氨酸化的蛋白质则诱导出针对性的免疫球蛋白，即著名的（anti-citrullinated protein antibodies ，ACPAs) 。目前已经比较肯定，如ACPA阳性，则早期未分化关节炎很可能走向RA。也就是说ACPAs可以用来预测RA的出现。

而吸烟导致人体肺里的PADI活性增加，从而把气道的组织细胞里的精氨酸转化为瓜氨酸，即导致了瓜氨酸化。瓜氨酸化可以在很多人身上发生，而吸烟把这一现象显著强化。其结果是更容易走向RA。

图2，吸烟者肺泡巨噬细胞中瓜氨酸化蛋白（蓝棕色）；非吸烟者则很少

当然，吸烟导致的瓜氨酸强化现象还不足以带来RA。存在RA相关基因非常重要。

增加RA风险的基因很多。基因之间还相互作用。比如，PADI4基因在亚洲人身上发挥重要作用，但欧洲人却没观察到该基因让RA风险增高。可能的解释是亚洲人的基因环境让PADI4基因发挥了作用。

而吸烟与基因存在协同作用。单纯的基因，或者单纯的吸烟只能一定程度增加RA风险。但两者同时存在则让罹患RA风险增加到为40倍。这种增加并非单独因素的简单数值相乘。

进一步研究也证实：吸烟不仅仅是诱使RA发生，也同时让RA病情更为严重。因此，戒烟、避免二手烟是RA治疗的重要一环。

图3，吸烟对RA患者尤为不利

二，系统性红斑狼疮

吸烟跟系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)相关。但，相对吸烟导致RA，吸烟导致SLE的证据还不够强。

我们已很肯定吸烟显著增加心血管疾病风险。跟RA一样，SLE患者远期死亡的主要原因是心血管疾病。SLE的基础治疗药物是羟氯喹，但吸烟让羟氯喹几乎无效。现在很肯定吸烟让SLE病情更为活跃。因此对SLE病人来说，戒烟非常重要。

图4，狼疮治疗时要强调戒烟

三，骨质疏松

已有足够多证据证实吸烟让骨质流失。每日吸1包烟则让人的骨矿密度减少5%-10%。RA、SLE等风湿病本身可以导致骨质疏松，而治疗RA和SLE的糖皮质激素等也可以导致骨质疏松。如果患者还同时吸烟，骨质疏松情况必然雪上加霜。有研究发现吸烟甚至可以让抗骨质疏松的药物失效。

图5，骨质疏松症与正常骨矿物质密度对比示意图

众所周知，系统性风湿性疾病还增加罹患肿瘤的风险，而吸烟也增加各种恶性肿瘤风险。也就是说，无论是风湿病本身，还是风湿病相关的心血管病风险、肿瘤风险等等都需要我们积极戒烟、避免二手烟。

改善风湿病人预后从禁烟做起！

参考资料：

1，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）

2，《Rheumatology》（第7版）